Cursa en el Congreso de la República una reforma a la salud contraproducente para el país. La reforma destruye todo lo que se ha logrado en las últimas tres décadas y pone en riesgo la sostenibilidad financiera y calidad de la salud pública. De nuestro sistema actual hay mucho que mejorar, pero esta reforma es una pésima alternativa.
En esta nota solo quiero tocar uno de los puntos para el que puedo ofrecer alguna evidencia científica de su inconveniencia: la eliminación del actual menú de contratos de prestación de servicios de salud entre aseguradoras y prestadores como consecuencia de la eliminación del sistema de aseguramiento y estatización del sistema. La evidencia científica es la condición sine qua non del buen diseño de las políticas públicas, condición ausente en la reforma propuesta.
La teoría de contratos óptimos entre aseguradores y prestadores en presencia de asimetrías de información (e.g., el prestador tiene información privada sobre el verdadero costo, calidad de la prestación del servicio y estado de salud del individuo), sugiere que los contratos óptimos son aquellos en los que el prestador recibe un pago fijo más una proporción de los costos de las prestación del servicio.* Es decir, en esencia, el contrato casi óptimo comparte parcialmente el riesgo financiero entre el asegurador y el prestador del servicio. En la práctica, en el sistema colombiano se pueden observar dos casos extremos de formas de contratación. De una parte, los contratos de pagos por servicios y de otra, los contratos por capitación. El primero carece de cualquier incentivo a la contención del gasto y ceteris paribus, a la provisión de servicios de calidad. De otra parte, los contratos por capitación transfieren el riesgo financiero a los prestadores incentivándolos a la racionalización del gasto y a la eficiencia de largo plazo derivada de la prestación de servicios de calidad. Vale la pena mencionar que, compartir riesgos en una cadena productiva, es una forma de internalizar externalidades (riesgos) que emula la integración vertical. Esta última, una estructura organizacional sobre la cual se tiene muy poca evidencia en Colombia sobre sus implicaciones en el sector de la salud pública, pero muy cuestionada sin mayores estudios por los reformistas del sistema. Mas allá del impacto financiero de estos mecanismos de contratación, en esta nota resaltamos las implicaciones relacionadas con el impacto en la salud de los colombianos.
En al año 2015, junto con Juan Esteban Carranza y Natalia Serna, realizamos un estudio: Poder de mercado, contratos y resultados de salud en el sistema de salud colombiano entre 2009 y 2011. En resumen:
“En este artículo se estudian los tipos de contrato entre las aseguradoras y los prestadores de servicios de salud en Colombia. Específicamente, se estudia su relación con los resultados de salud de sus usuarios a partir de una base de datos que contiene el universo de usuarios del sistema contributivo de salud colombiano. Los dos tipos de contratos más prevalentes en los datos son los contratos de capitación y de pago por servicios, que distribuyen el riesgo y los incentivos de forma opuesta entre la aseguradora y el prestador del servicio. El análisis estadístico muestra que los contratos de capitación están asociados con menores tasas de retorno a urgencias y con menores tasas de recaída que los contratos de prestación de servicios, lo cual es consistente con la teoría de contratos con información asimétrica. Adicionalmente, hay evidencia de que el poder de mercado de la aseguradora o el prestador de servicio está asociado con la elección del tipo de contrato.”
El Banco de la Republica ha publicado recientemente un Blog, explicando de forma sencilla las ideas principales de la metodología y resultados presentados en el artículo: Pagos por servicios de salud e incentivos de los prestadores.
Finalmente me gustaría resaltar que en octubre del año pasado escribí junto a el Profesor David Bardey de la Universidad de los Andes, un análisis de lo que parecía iba a ser la reforma. Ese análisis sigue totalmente vigente:
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